背景
人工關(guān)節(jié)感染(PJI)的風(fēng)險(xiǎn)受到患者、外科手術(shù)和健康狀況等因素的影響?，F(xiàn)有的證據(jù)是基于短期隨訪得到的。這些短期隨訪并沒(méi)有將最初的處置引起的早發(fā)感染的相關(guān)因素與更有可能由血液傳播導(dǎo)致的遲發(fā)感染的因素區(qū)分開(kāi)來(lái)。文章旨在評(píng)估這些因素與首次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI發(fā)生的翻修風(fēng)險(xiǎn)因素之間的總體和時(shí)間相關(guān)性。
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方法
文章做了一項(xiàng)前瞻性的觀察隊(duì)列研究，分析了2003年4月1日至2013年12月31日期間在英格蘭和威爾士進(jìn)行的623 253例原發(fā)性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并記錄了因PJI而翻修的手術(shù)次數(shù)。使用泊松多層次模型研究了PJI在整個(gè)隨訪期內(nèi)的危險(xiǎn)因素與翻修風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。使用具有特定周期效應(yīng)的分段指數(shù)多層次模型，根據(jù)手術(shù)后的時(shí)間周期(0-3個(gè)月，3-6個(gè)月，6-12個(gè)月，12-24個(gè)月，>24個(gè)月)重新調(diào)查這些關(guān)聯(lián)。數(shù)據(jù)由國(guó)家聯(lián)合登記處連接至醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)獲得。
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結(jié)果
2003年至2014年間，2705個(gè)初次置換術(shù)因?yàn)镻JI而進(jìn)行了翻修，隨訪中位數(shù)（IQR）4.6年（2.6-7.0）。
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其中，由于PJI引起翻修增加相關(guān)的因素包括男性，（男性患者1237170人年，有1462例PJI[占1.2‰]，女性患者1849691人年有1243例PJI[占0.7‰]，兩者率比（rate ratio [RR] ）為1.7 [95%CI 1.6-1.8]），
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年齡較小，（＜60年齡組患者688000人年，有739例PJI[占1.1‰]，≥80年齡組的患者387049人年中，有242例PJI[占0.6‰]，RR為0.7[0.6-0.8]）；
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體重指數(shù)升高(BMI≥30kg/m2 的患者517278人年有941例PJI[占1.8‰]， BMI
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糖尿病，（患有糖尿病的患者178 381人年有245例PJI[占1.4‰]，沒(méi)有糖尿病的患者2209507人年有2120例PJI[占1.0‰]，RR為1.4，[95%CI:1.2-1.5])；
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癡呆，（患有3個(gè)月的癡呆的患者497人年有5例PJI[占10.1‰]，未患癡呆的患者120850人年有311例PJI[占2.6‰]，RR為3.8[95%CI:1.2-7.8]）；
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原發(fā)性化膿性關(guān)節(jié)炎，（有前期感染史的患者3055人年有22例PJI[占7.2‰]，無(wú)前期感染史的患者3083806人年有2683例PJI[占0.9‰]，RR為為 6.7[95%CI:4.2-9.8])；
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股骨頸骨折，（做過(guò)股骨頸骨折手術(shù)的患者43378人年有66例PJI[占1.5‰]，未做過(guò)股骨頸骨折手術(shù)的患者3043483人年有2639例PJI[占0.9‰]，兩者相對(duì)危險(xiǎn)度之比為1.8[1.4-2.3])；
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外側(cè)手術(shù)入路的使用情況，（外側(cè)手術(shù)入路的1399287例患者中有1334例PJI[占1.0‰]，后位手術(shù)入路 的1565913例患者中有1242例PJI[占0.8‰]；RR為1.3[95%CI:1.2-1.4])。
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使用陶瓷軸承而不是金屬軸承會(huì)降低PJI的翻修風(fēng)險(xiǎn)，（≥24個(gè)月的時(shí)候，使用陶瓷-陶瓷軸的患者239512人年有94例PJI[占0.4‰]，使用金屬-聚乙烯軸的患者1114239人年有602例PJI[占0.5‰]；RR為0.6[95%CI:0.4-0.7]；≥24個(gè)月的時(shí)候，使用陶瓷-聚乙烯軸的患者190884人年有82例PJI [占0.4‰]，與使用金屬-聚乙烯軸兩者率比為0.7[95%CI:0.5-0.9])。
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這些因素中的大多數(shù)都有特定的時(shí)間效應(yīng)。PJI的翻修風(fēng)險(xiǎn)很少或者不受手術(shù)外科醫(yī)生等級(jí)的影響，與在外科手術(shù)期間沒(méi)有外科顧問(wèn)醫(yī)生，以及醫(yī)院或外科醫(yī)生所做的手術(shù)的數(shù)量有關(guān)。
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說(shuō)明：幾個(gè)可改變和不可改變的因素與首次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI翻修的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。識(shí)別可改變因素，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，以及對(duì)其中一些因素進(jìn)行有益的調(diào)節(jié)，可有效地降低PJI的發(fā)生率。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，重要的是要考慮不可改變的因素和對(duì)PJI風(fēng)險(xiǎn)具有特定時(shí)間效應(yīng)的因素，以便術(shù)前為患者提供適當(dāng)?shù)慕ㄗh。
圖1.樣本描述
HES=英國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料，PEDW=威爾士患者檔案數(shù)據(jù)庫(kù)。
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*只考慮了英格蘭和威爾士的數(shù)據(jù)；北愛(ài)爾蘭的數(shù)據(jù)收集工作于2013年2月2日開(kāi)始，由于數(shù)量有限和隨訪受限，無(wú)法確認(rèn)首次翻修手術(shù)。2015年7月1日開(kāi)始收集馬恩島的數(shù)據(jù)，是在本研究結(jié)束之后開(kāi)始的，因此沒(méi)有考慮。 ?作為馬恩島的首次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前5年的案例記錄在HES里。
譯者注：原文列出了很多相關(guān)因素，因表格篇幅過(guò)長(zhǎng)，僅選取結(jié)果中提到的有意義的因素展示。如有興趣了解更多，請(qǐng)看原文。
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討論
目前的研究有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)。據(jù)我們所知，這是最大和最全面的關(guān)于患者分類(lèi)、外科手術(shù)術(shù)式和健康狀況與髖關(guān)節(jié)PJI翻修風(fēng)險(xiǎn)因素的調(diào)查。采用了大規(guī)模隊(duì)列設(shè)計(jì)，參與者人數(shù)（n=623253）比當(dāng)前最新的該類(lèi)回顧性隨訪的參與者(n=512508髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù))要多。其他優(yōu)點(diǎn)包括隊(duì)列隨訪時(shí)間更長(zhǎng)（中位數(shù)4.6年)和尖端統(tǒng)計(jì)分析，其中包括評(píng)估這些潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素在特定時(shí)期的影響。
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該研究又有一定的局限性。雖然我們的數(shù)據(jù)是定期收集的，但只是觀察數(shù)據(jù)，因此只能推斷出這些關(guān)聯(lián)的性質(zhì)和程度，而不能建立因果關(guān)系。在英國(guó)，對(duì)骨科醫(yī)生診斷PJI的國(guó)家黃金標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成一致。因此，在NJR報(bào)告中的PJI指標(biāo)可能因醫(yī)院而異，但是它反映了目前的炎癥標(biāo)志物升高、關(guān)節(jié)特異性癥狀、鼻竇和陽(yáng)性微生物培養(yǎng)物被用于診斷PJI的實(shí)踐。PJI的診斷反映了一種成熟的臨床判斷，足以引導(dǎo)外科醫(yī)生進(jìn)行一種非常嚴(yán)重且具有侵入性的PJI的治療方法。與PJI翻修漏報(bào)和潛在的發(fā)病率估計(jì)值較低等問(wèn)題，均得到了承認(rèn)。NJR數(shù)據(jù)與微生物學(xué)數(shù)據(jù)的連接可以減少對(duì)PJI的任何誤診，但可實(shí)現(xiàn)12%的NJR連接，這已證明這種連接具有有限的通用性。
